Quelques mots clés de l’assurance santé de A à Z

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Un petit glossaire reprenant les principaux mots clés en terme d’assurance ou de mutuelle santé.

ALD – Affection longue durée.

C’est une maladie reconnue par l’assurance maladie obligatoire comme nécessitant un suivi et des soins prolongés. Les dépenses liées aux soins et traitements nécessaires à cette maladie ouvrent droit, dans certaines conditions, à une prise en charge à 100% de la base de remboursement par l’assurance maladie obligatoire.

En revanche, les taux de remboursement habituels sont appliqués aux soins sans rapport avec l’ALD (exemple : 70% de la base de remboursement pour les honoraires).

La Haute Autorité de Santé (HAS) édite des guides expliquant aux patients en ALD les principaux éléments du traitement et du suivi de leur maladie. Par ailleurs, le protocole de soins établi par le médecin traitant comporte les indications sur les soins et traitements pris en charge dans le cadre de l’ALD.

Base de remboursement

Tarif servant de référence à l’assurance maladie obligatoire pour déterminer le montant de son remboursement. On parle de :
  • Tarif de convention (TC) lorsque les actes sont effectués par un professionnel de santé conventionné avec l’assurance maladie obligatoire. Il s’agit d’un tarif fixé par une convention signée entre l’assurance maladie obligatoire et les représentants de cette profession.
  • Tarif d’autorité (TA) lorsque les actes sont effectués par un professionnel de santé non conventionné avec l’assurance maladie obligatoire (ce qui est peu fréquent). Il s’agit d’un tarif forfaitaire qui sert de base de remboursement. Il est très inférieur au tarif de convention.
  • Tarif de responsabilité (TR) pour les médicaments, appareillages et autres biens médicaux.
Synonymes : tarif de responsabilité (TR), tarif de convention (TC), tarif d’autorité (TA), tarif de référence, base de remboursement de la Sécurité sociale (BRSS), base de remboursement de l’assurance maladie obligatoire.
Chambre particulière

Prestation proposée par les établissements de santé, permettant à un patient hospitalisé d’être hébergé dans une chambre individuelle.

La chambre individuelle n’est presque jamais remboursée par l’assurance maladie obligatoire, car le patient peut demander à être hébergé en chambre commune (sauf lorsque la prescription médicale impose l’isolement dans un établissement psychiatrique ou de soins de suite).

Son coût varie selon les établissements. Il peut être remboursé par l’assurance maladie complémentaire.

Délai d’attente.

Période au cours de laquelle une garantie ne s’applique pas – ou de manière limitée – bien que l’assuré cotise. Elle commence à courir à compter du jour de la souscription ou de l’adhésion à la complémentaire santé.

Synonymes : délai ou clause de stage, délai de carence

Etablissement de santé

Structure délivrant des soins avec hébergement, sous forme ambulatoire ou à domicile.

Synonymes : hôpital, clinique

Forfait 18 euros

Participation forfaitaire de 18 euros à la charge de l’assuré qui s’applique sur les actes pratiqués en ville ou en établissement de santé dont le tarif est égal ou supérieur à un montant fixé par l’Etat (91€ en 2010, 120 euros en 2011), ou dont le coefficient (multiplicateur utilisé par l’assurance maladie obligatoire pour calculer le tarif de cet acte) est égal ou supérieur à 50.

Certains actes ne sont pas concernés par le forfait 18 euros (radiodiagnostic, IRM, frais de transport d’urgence, actes pris en charge à 100% du fait d’une ALD…).

Ce forfait est généralement pris en charge par l’assurance maladie complémentaire.

Synonyme : participation forfaitaire de 18€

Garantie proposée par les organismes d’assurance maladie complémentaire
Engagement de l’organisme d’assurance maladie complémentaire à assurer la prise en charge totale ou partielle des frais de santé à un niveau prévu à l’avance par des documents contractuels. Les garanties peuvent notamment concerner :
  • les frais liés à une hospitalisation (honoraires, frais de séjour, forfait journalier hospitalier, chambre particulière…)
  • les consultations et visites de médecins généralistes ou spécialistes,
  • les frais pharmaceutiques (médicaments et vaccins),
  • les frais de biologie médicale (analyses),
  • les actes médicaux et d’auxiliaires médicaux,
  • les frais d’optique : montures, verres et lentilles,
  • les frais de soins et de prothèses dentaires,
  • les frais d’appareillage (audioprothèse, fauteuil roulant …).
Cet engagement est matérialisé par la souscription d’un contrat ou l’adhésion à des statuts ou à un règlement, selon le type d’organisme d’assurance maladie complémentaire.
Honoraire
Rémunération d’un professionnel de santé libéral.
Imagerie médicale

L’imagerie médicale est utilisée à des fins cliniques afin de pouvoir proposer un diagnostic ou un traitement. Il existe plusieurs techniques d’imagerie médicale : radiologie, échographie, imagerie par résonance magnétique (IRM), endoscopie, scanner, laser…

Synonyme : radiologie

Lentilles
Les lentilles de contact sont des verres correcteurs posés sur la cornée. L’assurance maladie obligatoire ne rembourse les lentilles de contact que pour certains défauts visuels. Elles peuvent être prises en charge par l’assurance maladie complémentaire.
Médecin traitant
Médecin généraliste ou spécialiste déclaré par le patient auprès de l’assurance maladie obligatoire. Il réalise les soins de premier niveau et assure une prévention personnalisée. Il coordonne les soins et oriente, si besoin, le patient vers d’autres professionnels de santé. Il tient à jour le dossier médical du patient.
Nomenclature
Les nomenclatures définissent les actes, produits et prestations qui sont pris en charge par l’assurance maladie obligatoire et les conditions de leur remboursement. Les principales nomenclatures sont les suivantes :
  • pour les actes réalisés par les chirurgiens-dentistes, sages-femmes et auxiliaires médicaux, ainsi que les actes cliniques des médecins (consultations, visites.), il s’agit de la Nomenclature Générale des Actes Professionnels (NGAP) ;
  • pour les actes techniques médicaux et paramédicaux (actes de chirurgie, anesthésie,…), il s’agit de la Classification Commune des Actes Médicaux (CCAM) ;
  • pour les actes de biologie médicale, il s’agit de la Nomenclature des Actes de Biologie Médicale (NABM) ;
  • pour les biens médicaux hors médicaments (appareillage,…), il s’agit de la Liste des Produits et Prestations (LPP);
  • pour les soins hospitaliers il s’agit de groupes homogènes de séjours (GHS).
Ordonnances

Document délivré par un médecin et sur lequel figurent ses prescriptions.

Les prescriptions peuvent concerner la délivrance de produits de santé (médicaments, dispositifs médicaux) ou la réalisation d’actes de soins par d’autres professionnels de santé (autre médecin, pharmacien, auxiliaire médical…).

La production de ce document est indispensable pour la délivrance de ce produit de santé ou la réalisation de cet acte, et à leur remboursement par l’assurance maladie obligatoire.

Synonyme : Prescription médicale

Parcours de soins coordonnés
Circuit que les patients doivent respecter pour bénéficier d’un suivi médical coordonné, personnalisé et être remboursé normalement. Organisé autour du médecin traitant, il concerne tous les bénéficiaires de l’assurance maladie obligatoire âgés de plus de 16 ans. Est considérée comme étant dans le parcours de soins coordonnés une personne qui :
  • a déclaré un médecin traitant auprès de l’assurance maladie obligatoire et consulte celui-ci (ou son remplaçant) en première intention ;
  • consulte un autre médecin, appelé « médecin correspondant », auquel elle a été adressée par son médecin traitant.

Une personne est considérée comme étant toujours dans le parcours de soins même si, se trouvant dans un cas d’urgence et/ou d’éloignement géographique, elle n’a pas consulté préalablement son médecin traitant.

De même, pour certains soins, les gynécologues, ophtalmologues et stomatologues, ainsi que les psychiatres ou neuropsychiatres pour les patients entre 16 et 25 ans, peuvent être consultés directement, sans passer par le médecin traitant. On parle alors d’accès direct autorisé.

Lorsqu’une personne est en dehors du parcours de soins, le remboursement de l’assurance maladie obligatoire est diminué et, dans la plupart des cas, l‘assurance maladie complémentaire ne prend pas en charge la différence.

Reste à charge
Part des dépenses de santé qui reste à la charge de l’assuré social après le remboursement de l’assurance maladie obligatoire. Il est constitué :
  • du ticket modérateur ;
  • de l’éventuelle franchise ou participation forfaitaire ;
  • de l’éventuel dépassement d’honoraires
L’assurance maladie complémentaire couvre tout ou partie du reste à charge.
Secteur 1/secteur 2
Les tarifs pratiqués par les médecins conventionnés avec l’assurance maladie obligatoire et la base de remboursement de cette dernière varient en fonction de la discipline du médecin (généraliste ou spécialiste) et de son secteur d’exercice (secteur 1 ou secteur 2).
  • Le médecin conventionné de secteur 1 applique le tarif fixé par la convention nationale conclue entre l’assurance maladie obligatoire et les représentants syndicaux de la profession (tarif opposable). Les dépassements d’honoraires ne sont autorisés qu’en cas de demande particulière du patient, comme par exemple, une consultation en dehors des heures habituelles d’ouverture du cabinet du médecin.
  • Le médecin conventionné de secteur 2 pratique des honoraires libres. Il est autorisé à facturer des dépassements d’honoraires avec « tact et mesure ».

Les professionnels de santé ont l’obligation d’afficher « de manière lisible et visible dans leur salle d’attente » leur secteur d’activité, leurs honoraires et le montant d’au moins cinq prestations les plus couramment pratiquées. Les médecins de secteur 2 doivent « donner préalablement toutes les informations sur les honoraires qu’ils comptent pratiquer ».

Dans tous les cas, les dépassements d’honoraires ne sont pas remboursés par l’assurance maladie obligatoire, mais peuvent être pris en charge par l’assurance maladie complémentaire.

Sauf cas particuliers, les professionnels de santé ont l’interdiction de pratiquer des dépassements d’honoraires aux bénéficiaires de la couverture maladie universelle complémentaire et de l’aide médicale d’Etat.

Taux de remboursement de la sécurité sociale

Taux appliqué par l’assurance maladie obligatoire sur la base de remboursement pour déterminer le montant de son remboursement. Celui-ci peut être, le cas échéant, minoré de la franchise ou de la participation forfaitaire, pour aboutir au montant effectivement versé à l’assuré par l’assurance maladie obligatoire.

La base de remboursement peut ne pas correspondre au prix réel de la prestation ou du produit.

Le taux de remboursement varie selon la prestation ou le produit. Il est par exemple, de :

  • 70% de la base de remboursement pour les actes médicaux ;
  • 60% de la base de remboursement pour les actes paramédicaux ;
  • 65% de la base de remboursement pour l’appareillage ;
  • 100%, 65%, 35% ou 15% pour les médicaments.
Le taux de remboursement peut aussi varier en fonction du statut de l’assuré (par exemple 100% en cas de maternité ou d’affection de longue durée) ou encore du respect par le patient des règles du parcours de soins coordonnés (remboursement minoré des consultations et actes « hors parcours »).
Vaccins
Les vaccins sont des médicaments injectables qui jouent un rôle essentiel dans la prévention et la protection contre de nombreuses maladies infectieuses. Il existe plusieurs catégories de vaccins :
  • Ceux qui sont obligatoires (diphtérie – tétanos – poliomyélite) ;
  • Ceux qui sont simplement recommandés (par exemple : BCG, coqueluche, méningite…).
Chaque année, les autorités établissent un calendrier vaccinal qui détermine les vaccinations applicables en France.La grande majorité des vaccins recommandés sont remboursés par l’assurance maladie obligatoire au taux de 65%. Certains sont remboursés à 100% pour des catégories ciblées (grippe, rougeole-oreillons-rubéole)
Visite médicale
  • Consultation médicale effectuée au domicile du patient qui est dans l’impossibilité de se déplacer.
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